Хирургические вмешательства при нарушении свертываемости

Подготовка к проведению операции у больных с врожденными и приобретенными нарушениями свертываемости должна проводиться заблаговременно с учетом различных факторов. Невозможно точно оценить, насколько сильным будет кровотечение во время хирургического вмешательства или после его окончания. С одной стороны, кровопотеря может быть вызвана непосредственно операцией. В таких случаях при необходимости назначается повторное хирургическое вмешательство.

С другой стороны, эквивалентное или превышающее объем крови пациента переливание совместимой группы крови может спровоцировать ряд гемостатических проблем. Происходит дилюция факторов коагуляции и тромбоцитов. Кроме того, возникает ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), который в свою очередь вызывает тромбоцитопению, гипофибриногенемию и истощение факторов свертываемости.

Проведение операций при врожденном нарушении свертываемости

Рекомендуется за несколько дней до предполагаемого хирургического вмешательства начать лечение, длительность которого зависит от степени риска кровотечения и может продолжаться от 5 до 10 суток. С целью обнаружения неожиданных кровопотерь необходимо постоянно проводить оценку состояния больного в периоперационном периоде.

Необходимо предпринимать профилактические меры и обеспечивать доступность концентратов тромбоцитов при хирургических вмешательствах у определенной группы пациентов (например, при удалении селезёнки у больного с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой).

При установлении факта тяжелого микрососудистого кровотечения и количестве тромбоцитов ниже 50 х 10⁹/л назначается переливание тромбоцитов.

Назначение антикоагулянтов — гепарина и варфарина (кумарина)

При планировании антикоагулянтного контроля с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности у пациентов, которые принимают парентерально или внутрь антикоагулянты, учитывается тромботический риск и тип хирургического вмешательства.

В большинстве случаев МНО (нормализованное международное отношение) перед началом хирургического вмешательства должно составлять не менее 2,0.

Факультативная хирургия по отношению к больным, которые зависят от антикоагулянтной терапии варфарином, проходит в следующем порядке:

• за три дня до операции прекращается прием варфарина под постоянным контролем МНО;
• если МНО более 2,0, подкожно или посредством инфузии вводится гепарин;
• за 6 часов до операции прекращается введение гепарина;
• перед операцией обязателен контроль АЧТВ и МНО;
• допуск к операции возможен при АЧТВ менее чем в 2 раза длиннее нормы и при МНО менее 2,0;
• после операции необходимо продолжить введение варфарина;
• до возврата МНО к терапевтическим значениям следует одновременно вводить гепарин.

При неотложной хирургии:

• внутривенно вводится витамин К (0,5 — 2,0 мг);
• вводится свежезамороженная плазма (15 мл/кг веса больного);
• осуществляется контроль АЧТВ и МНО перед операцией;
• допуск к операции возможен при МНО менее 2,0, АЧТВ по отношению к норме удлинено не более чем в 2 раза.

Факультативная хирургия по отношению к пациентам, которые зависят от антикоагулянтной терапии гепарином, проходит в следующем порядке:

• за 6 часов до операции следует прекратить прием гепарина;
• перед операцией необходимо проверить АЧТВ;
• при удлинении АЧТВ менее чем в 2 раза возможен допуск к операции;
• в послеоперационном периоде возобновить прием гепарина.

При неотложной хирургии рекомендуется принимать во внимание блокаду действия гепарина посредством введения протамина сульфат (для нейтрализации 100 ЕД гепарина необходим 1 мг протамина).

В случае, когда пациенты принимают профилактические дозировки гепарина, практически не возникает необходимости в прекращении инъекций, направленных на предотвращение эмболии легких и тромбоза глубоких вен.

За 10 дней до предполагаемого хирургического вмешательства необходимо прекратить прием препаратов, которые могут нарушить функцию тромбоцитов. Данные меры значительно снижают кровопотери во время операции.

Рекомендую также следующие статьи:

1. Как правильно выбрать пластического хирурга?
2. Как укрепить зрение без хирургического вмешательства
3. Избавляемся от тромбов
4. Если у вас болит грудь
5. Катаракта: причины и симптомы