Обычно апикальный периодонтит ограничивается апикальным отделом корня, но при абсцедирующей форме может распространяться на другие области и вызывать деструкцию тканей с формированием гноя. Это состояние иногда бывает острым и сопровождается отеком и сильной болью, в том числе при давлении и перкуссии по причинному зубу. Однако данная патология нередко протекает и без выраженной клинической симптоматики, что обычно связано с хронизацией острого процесса или обострением хронического поражения, но без развития отека и боли. Клиническая картина соответствует таковой при апикальном периодонтите с гнойным отделяемым (или хроническом апикальном абсцессе) и главным образом характеризуется наличием свищевого хода.
Свищевой ход обеспечивает выведение гноя из абсцесса во внешнюю среду через тканевую оболочку, например слизистую полости рта или кожу. В зависимости от локализации верхушки корня и резистентности тканей свищ может открываться на слизистой оболочке в проекции верхушки зуба.
Иногда свищевой ход формируется вдоль поверхности корня через периодонтальную связку и открывается в зубодесневую борозду, что напоминает пародонтит. Реже свищевые ходы открываются на кожу лица или шеи, преодолевая значительное расстояние. Кроме того, свищ может дренироваться в верхнечелюстную пазуху и приводить к одонтогенному синуситу. Стенки свищевого хода выстланы воспаленным эпителием, пролиферация эпителия слизистой оболочки наблюдается редко.
При подозрении на свищ большую диагностическую ценность представляет фистулография — рентгенография с введенным в свищевой ход гуттаперчевым штифтом. Эта методика позволяет установить источник воспалительного процесса.
С клинической точки зрения, наличие свищевого хода не указывает на тяжесть патологического процесса или устойчивость заболевания к проводимой терапии. В таких случаях показано нехирургическое эндодонтическое лечение, как и при других формах апикального периодонтита. Сам по себе свищевой ход не требует специального лечения периодонтита и в действительности является полезным клиническим маркером, который позволяет оценить эффективность терапии. Фактически, канал можно пломбировать только после полного закрытия свищевого хода. При адекватном лечении клинический и рентгенологический контроль подтверждает исчезновение очага апикального периодонтита.
Свищевой ход пульпарного происхождения может открываться на кожу лица или шеи, однако намного реже, чем в полость рта. В таких случаях пациенты обычно обращаются не к стоматологу, а к терапевту, особенно при отсутствии соответствующей симптоматики со стороны зубов. К сожалению, часто правильный диагноз ставится слишком поздно и только после многократного иссечения тканей, получения проб для биопсии и (или) курсов терапии антибиотиками, т.е. после реализации всех ненужных и неэффективных вариантов лечения, после которых свищевой ход открывается повторно. Следовательно, при его выходе на кожу лица или шеи дифференциальная диагностика должна включать в себя проверку инфекции одонтогенного происхождения.
Технические сложности при резорбции корня и кальцификации канала
Вследствие воспаления пульпы нередко происходит внутренняя резорбция корня и образуются участки кальцификации в канале, что затрудняет проведение эндодонтического лечения. Внутренняя резорбция может возникнуть в любой части корневого канала и достигает разных размеров. При резорбции в средней или апикальной трети удаление тканей и продуктов распада в лакунах возможно только с помощью ирригационного раствора. В подобных случаях предпочтительнее использовать гипохлорит натрия, обладающий выраженной способностью растворять органические ткани.
Ультразвуковая активация гипохлорита натрия улучшает распределение раствора, что повышает эффективность санации. Введение пасты гидроксида кальция в соответствующую область также способствует устранению продуктов тканевого распада. Способность гидроксида кальция растворять органическую ткань широко освещается в специализированной литературе. Кроме того, отмечается более быстрое растворение гипохлоритом натрия мягких тканей, предварительно обработанных гидроксидом кальция. Таким образом, в следующее посещение пасту гидроксида кальция удаляют файлами при обильной ирригации гипохлоритом натрия. Обтурацию проводят термопластичной гуттаперчей, например по методике вертикальной конденсации по Шилдеру (Schilder) или термафилом (Thermafil).
Несколько проще провести лечение при локализации внутренней резорбции в корональной трети корня или на участках, доступных для прямого визуального контроля. В таких случаях для санации очага резорбции от продуктов тканевого распада можно применять боры. При этом во избежание перфорации корня следует проявлять крайнюю осторожность. При наличии внешней апикальной резорбции нужно тщательно определять рабочую длину, поскольку избыточная инструментальная обработка негативно влияет на исход лечения.
Кальцификаты могут блокировать и затруднять выявление устьев корневых каналов. В подобных случаях от стоматолога требуются значительные технические навыки и опыт, а также обязательно использование средств увеличения.
Эффективность эндодонтического лечения зубов
С середины 20-го века было проведено множество исследований, направленных на изучение эффективности эндодонтического лечения. Большинство значимых сообщений основано на продольных исследованиях, состоящих из периодического наблюдения достаточно большого числа случаев. Многие авторы пытались выявить корреляцию между определенными факторами, например исходными условиями или методиками эндодонтического лечения.
Полученные результаты сильно варьировали, что объясняется многими причинами, к которым относятся состав материала исследования (тип зубов, размер выборки, отбор клинических случаев), переменные, связанные с проводимым лечением (квалификация стоматолога, применяемые методики, состав микрофлоры, тип окончательной реставрации), методология (форма исследования, доля и причины выбывания пациентов из исследования, рентгенологическая интерпретация, период наблюдения, методы анализа, критерии оценки). Все эти переменные могут запутать клиницистов при принятии решений, несмотря на искреннее стремление к высокому уровню доказательности в поддержку того или иного варианта.
Большинство из 60 продольных исследований, результаты которых опубликованы за последние 80 лет, не соответствует современным критериям достоверности и обоснованности. В недавний литературный обзор удалось включить всего 11 исследований, имеющих достаточный доказательный уровень. При этом отмечается, что эндодонтическое лечение оказывается эффективным в 80-96 % случаев. Исследования подтверждают, что на эффективность эндодонтического лечения существенно влияет исходное состояние пульпы. По данным исслаедования «Sjogren и соавторы», эффективность лечения зубов с витальной пульпой составляет 96 %, в то время как при некрозе пульпы и наличии очага апикального периодонтита успех снижается до 86%. Этот факт объясняется сложностью устранения инфекции из каналов. Нужно отметить, что повторное лечение зубов с апикальным периодонтитом оказывается эффективным лишь в 62% случаев.
В известном Торонтском исследовании эффективность эндодонтического лечения при отсутствии апикального периодонтита составляет 92%, а при наличии начальных рентгенологических изменений успех лечения отмечался только в 74% случаев. Интересно отметить, что в соответствии со строгими критериями клинической и рентгенологической оценки в данном исследовании общая эффективность лечения составила 81%, однако при использовании менее строгих критериев успеха (т.е. при учете уменьшения, а не полной ликвидации патологического очага) терапия оказывается эффективной в 92% случаев. Более того, при применении только клинических критериев (то есть при учете отсутствия клинической симптоматики и подтверждении функциональности) эффективность достигала 97%.
Представленные данные следует интерпретировать очень осторожно. Все названные исследования проводились в специализированных учебных центрах, где лечение осуществлялось специалистами высокой квалификации или под их наблюдением. Картина радикально меняется при проведении эпидемиологических исследований с большой выборкой, когда эндодонтическое лечение выполняли главным образом стоматологи общей практики. При этом исследователи определяли распространенность случаев такого лечения зубов, оценивали исход и документировали наличие либо отсутствие апикального периодонтита. Такие исследования четко продемонстрировали тревожный факт: в 30-65 % случаев эндодонтическое лечение, проведенное стоматологами общей практики, не соответствовало принятым стандартам и ассоциировалось с высоким риском развития апикального периодонтита.
Рекомендую также следующие статьи:
При перепечатке материалов обязательна активная ссылка
на https://pharm-business.ru/therapy/5830
Новые комментарии